Бланк Анкеты

Фотография

Konsulat Generalny

Rzeczypospolitej Polskiej

w Chark owie

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ ВИЗЫ

Формуляр заявления – бесплатный

1. Фамилия							Wypełnia organ wydający wizę
2. Девичья фамилия или другие предыдущие фамилии							Data złożenia wniosku:
3. Имя / Имена							Przyjmujący wniosek:
4. Дата рождения (год-месяц-день)				5. Идентификационный номер (если есть)			Dodatkowe dokumenty:
6. Место и государство рождения							Ważny dokument podróży
7. Гражданство(а) в настоящее время			8. Гражданство, полученное при рождении				Zaproszenie Środek transportu
9. Пол мужчина женщина			10. Гражданское состояние холост /не замужем женат/замужем отдельное проживание разведен(а) вдовец/вдова другое				Ubezpieczenie Inne:
11. Имя отца			12. Имя матери
13. Вид проездного документа, удостоверяющего личность Загранпаспорт Дипломатический паспорт Служебный паспорт Проездной документ иностранца Проездной документ (предусмотренный Женевской конвенцией 1951 г.) Паспорт моряка Другой проездной документ (указать): ..........................................................................................................................................							Wiza: Odmowa Udzielona Typ wizy / cel pobytu:
14. Номер проездного документа		15. Кем выдан					A B
16. Дата выдачи		17. Действителен до					C /.......... D /..........
18. Если Вы находитесь не в государстве Вашего происхождения, есть ли у Вас разрешение на возвращение в эту страну? Нет Да (номер и срок действия) ......................................................................................							W /..……
19. Занимаемая должность (профессия) в настоящее время
20. Адрес и телефон работодателя. Для учащихся – название и адрес учебного заведения.
21. Страна следования (в случае транзита)	22. Тип визы Транзитная через зону аэропорта Транзитная На краткосрочное пребывание На долгосрочное пребывание Въездная					23. Количество лиц, на которых распространяется виза Одно Более * . . .… …. .… ( сколько )	Ilość wjazdów: 1 2 wiele Ważna od ........................ do ............................... dni
24. Количество въездов однократный двукратный многократный					25. Срок пребывания: ходатайство о выдаче визы на _______ дней		Ważna na .................. dni
26.Другие польские визы (полученные за последние 3 года) и сроки их действия:							Pieczęć i podpis organu wydającego wizę
27. В случае транзита, есть ли у Вас разрешение на въезд в государство назначения? Нет Да, действительно до: кем выдано:
28. Предыдущие заграничные поездки (за последние 5 лет)

* В случае запрашиваемой визы для членов семьи, вписанных в проездной документ заявителя.

29. Цель поездки Туризм Визит Спорт Хозяйственная деятельность Культура Служебная Работа Учеба (Наука) Другое (указать): ..........................................................................................................................................							Wypełnia organ wydający wizę
30. Дата въезда			31. Дата выезда
32. Пограничный пункт, через который планируется въезд, или транзитный маршрут			33. Вид транспорта
34. Сведения о приглашающем лице/фирме в Республике Польша. В других случаях – название гостиницы или временный адрес в Республике Польша:
Имя и фамилия/Название					Номер телефона и факса
Полный адрес					Адрес e-mail
35. Кто оплачивает Вашу поездку и пребывание в Польше ? заявитель физическое приглашающее лицо другой приглашающий субъект ( просьба указать, кто и как это делает, и приложить соответствующие документы ) .............................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................
36. Средства на покрытие расходов во время пребывания в Польше Наличные Дорожные чеки Кредитные карты Подтверждение оплаты Друго e: Медицинское страхование/Другие виды страхования. Полис действителен до: ..............................................................................................................................................
**37. Фамилия супруга/и				**38. Девичья или предыдущая фамилия
**39. Имя	**40. Дата рождения					**41. Место рождения
42. ДЕТИ Фамилия Имя Дата рождения** 1 ............................................................................. ....................................................... ................................. 2 ............................................................................. ....................................................... ................................. 3 ............................................................................. ....................................................... .................................
***43. Чрезвычайные причины, требующие срочного въезда и пребывания на территории Республики Польша
............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................
44. Я согласен (-а) с тем, что содержащиеся в данной анкете сведения, касающиеся меня, будут переданы в соответствующие органы Республики Польша и могут быть использованы в необходимом для выдачи визы объеме. Заявляю, что, насколько мне известно, данные сведения являются полными и точными. Знаю, что сообщение ложной информации, послужит причиной отказа в выдаче визы или повлечет аннулирование выданной уже визы, а также может привести к последствиям уголовного характера, предусмотренным польским законом. Обязуюсь покинуть территорию Республики Польша до последнего дня действия выданной мне визы. Я знаю, что наличие визы является только одним из условий въезда на территорию Республики Польша. Получение визы не означает приобретения права на компенсацию в случае отказа мне органами пограничной службы в праве на въезд на территорию Республики Польша.
45. Фактический адрес проживания					46. Номер телефона
47. Место и дата		48. Подпись (в случае несовершеннолетнего – подпись законного представителя)

** Касается членов семьи, вписанных в проездной документ заявителя и следующих вместе с ним в Республику Польша.

*** Заполняет иностранец, выступающий с просьбой о выдаче визы к коменданту пограничного контрольного пункта пограничной службы – в соответствии со ст. 47 абз.1 закона от 13 июня 2003 г. об иностранцах

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ АНКЕТЫ

Распечатайте анкету обязательно так, чтобы она поместилась на двух сторонах одного и того же листа формата А4. Сделайте 2 таких бланка. Один – оставьте пустым и подпишите (пункт 48 анкеты) – подпись должна быть обязательно такой же, как в загранпаспорте. Второй бланк надо заполнить. Заполнять можно или по-украински, или по-русски, но обязательно – буквами латинского алфавита. Рекомендации по заполнению даны по пунктам анкеты:

Фамилия – Ваша нынешняя фамилия – как в загранпаспорте.
Другая фамилия – если Вы меняли её (если не меняли – поставьте знак «-»). Если Вы уже не один раз меняли фамилию – укажите все Ваши предыдущие фамилии.
Имена – Ваше нынешнее имя – как в загранпаспорте.
Дата рождения, в формате «год-месяц-число» (нпр., 1976-08-25).
Идентификационный номер – это Ваш индивидуальный налоговый номер. Если у Вас нет такого номера – поставьте здесь знак «-».
Место и государство рождения нужно указывать с точностью до населённого пункта (если, например, Вы родились в селе Октябрьском, Сумской области, то надо записать так: selo Oktyabrskoe , SUMSKAYA obl ., UKRAINA . Неправильно будет: SUMSKAYA obl ., UKRAINA ). Если название местности или государства поменялись – надо указывать нынешнее название (например, если Вы родились в г. Жданове, надо указывать – MARIUPOL – так, как он сейчас называется).
Настоящее гражданство – как в загранпаспорте.
Гражданство при рождении – для большинства это будет « SSSR ».
Пол – здесь только галочку поставить.
Семейное положение - тоже надо выбрать из нескольких вариантов.
Имя отца – только полная форма имени (например, не « SASHA », а « ALEKSANDR »), отчество и фамилия не нужны. Указывать имя даже в том случае, если отец уже умер.
Имя матери – те же замечания.
..18 Пункты 13…18 – как в загранпаспорте.
Профессия – укажите, кем Вы сейчас работаете. Если работаете неофициально, указывайте фактическое место работы – важно, что Вы не безработный. Если не работаете нигде – укажите, кто Вы по профессии. Если ведёте своё дело – укажите здесь « PREDPRINIMATEL ».
Работающие - укажите адрес, телефон и название работодателя. Если Вы – предприниматель, надо указать адрес, по которому фактически осуществляется деятельность (если такого нет – укажите домашний адрес). Студентам – адрес, телефон и название учебного заведения.
Этот пункт заполняйте только, если едете через Польшу транзитом.
Этот пункт не заполняйте.
Выберите из двух вариантов. Этот пункт очень важен – смотрите пояснения ниже к пунктам 37…42.
Количество въездов – сколько поездок Вы предполагаете сделать по запрашиваемой визе.
Сколько дней Вы предполагаете пробыть в Польше ( суммарный срок – с учётом всех поездок). Постарайтесь не завышать этот срок, а указать по возможности точно в соответствии с Вашими реальными потребностями, добавив для страховки максимум два-три дня.
Здесь укажите сроки действия предыдущих польских виз, если они были (не путайте с реальными датами въезда и выезда).
Этот пункт касается тех, кто едет в другую страну транзитом через Польшу – здесь надо указать данные визы страны назначения.
Перечислите названия государств, которые Вы посещали за последние пять лет. Если Вы посещали Польшу – обязательно укажите периоды поездок, которые были именно в Польшу (по образцу: 01.03.00-05.03.00, 16.05.01-25.05.01, 28.09.02-15.10.02).
Выберите из нескольких вариантов. Если цель Вашей поездки не подпадает ни под одно из данных определений, опишите её своими словами - подробно, как сможете.
..31. Пункты 30 и 31 определяют период действия визы. Для двукратных и многократных виз – понятно – это период, внутри которого Вы сможете совершать поездки в Польшу. Если виза однократная – для неё тоже есть период действия (наряду со сроком пребывания). Например, виза со сроком пребывания 14 дней может иметь период действия месяц. Поэтому, определитесь сразу – внутри какого периода Вам будет удобно совершить поездки – это зависит только от Вашей ситуации.
Если не знаете ещё, как поедете – не заполняйте пока этот пункт.
Может быть - « AVTO », « BUS », « POEZD », либо « AVIA ».
Здесь указывайте данные польской стороны – в зависимости от Вашей ситуации. Это может быть польская фирма (обязательно указывать адрес и телефон), рынок в Польше (тоже – обязательно адрес, телефон – если есть), гостиница (если не знаете точного адреса, где будете останавливаться – тогда укажите хотя бы, какого рода ночлег собираетесь искать по приезду в Польшу – например, отель или кемпинг), родственник или знакомый (обязательно – как зовут, адрес и телефон).
Выберите из нескольких вариантов.
То же самое.
..42 Пункты 37…42 – заполняйте только в том случае, если выполняются одновременно два условия: первое – в Ваш загранпаспорт вписаны другие члены семьи и второе – они будут ехать с Вами в Польшу (в этом случае надо в пункте 23 отметить подпункт «Более» и указать количество людей, которые едут по запрашиваемой визе). Если хотя бы одно из этих условий не выполняется – оставляйте эти пункты пустыми (а в пункте 23 отметьте подпункт «Одно»).
Этот пункт оставляйте незаполненным.
Этот – тоже не заполняется.
Здесь указывайте адрес фактического местопроживания. Неграждане Украины – указывайте либо адрес в своей стране, либо адрес в Украине, если Вы официально зарегистрированы в Украине.
Номер телефона – домашнего, укажите также код города. Можно дать мобильный телефон.
Оставляйте пустым.
Поставьте Вашу подпись. Подпись должна быть обязательно такой же, как в загранпаспорте.