|
Начало курса « »_______________ 200 ___ г.
1. Личные данные
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________ Отчество _______________________________
Дата рождения ______________________ Место рождения _________________________
___________________________________________________________________________
Гражданство ________________________ Национальность _________________________
Домашний адрес (улица, город, страна) _________________________________________
_____________________________________________________Индекс________________
Телефон (рабочий/домашний) _________________________________________________
1.1. Данные в соответствии с заграничным паспортом
(заполняется при наличии загранпаспорта печатными ЛАТИНСКИМИ буквами)
Фамилия ___________________________ Имя ___________________________________
Наименование органа, выдавшего загранпаспорт ___________________________________________________________________________
НОМЕР загранпаспорта _____________________ Действителен от/до________/________
1.2. Данные о родителях (заполняются для визы ЛАТИНСКИМИ БУКВАМИ):
Отец: ______________________________________________________________________
Фамилия, Имя, Отчество, дата рождения
Мать: ______________________________________________________________________
Фамилия, Девичья Фамилия, Имя, Отчество, дата рождения
2. Данные об образовании
2.1. Образование в средних школах и средне-специальных учебных заведениях
Наименование учебного заведения, Номер |
Город |
Страна |
Адрес школы
(улица, № дома) |
Год окончания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.2. Обучение в высших учебных заведениях
Государство,
город |
Название
ВУЗа |
Факультет или
Специальность |
Время обучения
с | по |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Бывали ли Вы раньше во Чехии? I I да I I нет
с ____________ по _____________ в Коментарий__________________________________________________________________
Опыт работы по специальности
Опыт работы:
Период времени |
Название учреждения |
Должность, в чём заключалась Ваша работа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я заверяю, что все данные и сведения полностью и правильно изложены. Мне известно, что указание заведомо ложных данных может быть основанием для отказа в приёме на учёбу.
Подпись ________________________ Дата ________________________
| 
